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FICHE D’INSCRIPTION

Encerclez ici les formations souhaitées Auto- G, Base I, Avancé II, Psycho III

Nom & Prénom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date de naissance. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Profession :. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date de participation au cours de Base PH . . . . . . . . . . . . . . .

avec ( nom de l’enseignant ). . . . . . . . . . . . . . . .à (lieu). . . . .

Fumeur : Oui /_/ Non /_/ un peu /_/ -

Alcool : Oui /_/ Non /_/ un peu /_/

Végétarien :. Oui /_/ Non /_/

Maladies: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Téléphones : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Portable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pour confirmer votre inscription aux cours, remplissez la fiche d’inscription, en cochant les dates souhaitées et la renvoyer avec €100 d’acompte, (n’oubliez pas de noter votre numéro de portable pour que nous puissions vous communiquer les horaires exactes et le lieu définitif des formations, qui sera en fonction du nombre d’élèves, à Paris 13e ou à Paris 6e )

• Par Paypal : pranaparis@gmail.com
• Par chèque